請 壯年及年長男士留意前列腺

我十幾二十年前家庭醫生叫我作PSA前列腺檢查，結果PSA值十幾度，醫生成個扎扎跳，認為大件事，要我約見泌尿科專家醫生.結果認為我是因為前列腺發炎，導至PSA值高，處方抗生素服藥了事.後來我上網一下，原來用指肛探前列腺有無節結硬塊，也是一法，但驗後會因被觸碰到受壓而發炎，繼而抽血檢驗PSA其值必高.我的家庭醫生就是疏忽犯了這一着，我心裏有數，不敢對醫生說出，以維持他的尊嚴。

以後更因每年檢查都嫌高，但年紀大高些無妨，他卻不放過我，硬要切片檢驗，泌尿專家又把［刺切手槍］，申入直腸，在前列腺左右各嘭然打上一槍，嘭！嘭！（這種做法都要務細菌感染風險）結果呈陰性，又避過一劫.以為從此安樂無憂。

去年體檢，PSA值仍然高，硬要我約見泌尿醫生。當約期接近，我思量數天，決定取消見醫生的Appointment.為什麼？因為想及自己的年齡，我再四仔細翻閱以前列印的一篇有關前列腺問題文章如下：

前列腺癌：過度診斷也「要命」──

── 專訪著名癌症專家格雷絲•盧-姚

得了病早診斷早醫治，這是常人經驗裡不用去思考的常識。但是，醫學專家並不總這樣想，所以就有了過度診斷（overdiagnosis）、過度治療（overtreatment）這些概念。自2002以來，美國華裔醫學專家格雷絲•盧-姚（Grace L. Lu-Yao）博士在《泌尿學期刊》（Journal of Urology）、《國家癌症研究院期刊》(Journal of the National Cancer Institute)、《英國醫學雜誌》（BMJ）等刊物上發表了一系列論文指出，美國的前列腺癌篩檢中普遍地存在著過度診斷和過度治療現象。

“美國有種根深蒂固的觀念，認為癌症總是危及生命的，所以一旦被診斷出癌症，總覺得要做點兒什麼才安心。”格雷絲對《華盛頓觀察》週刊說，“但隨著技術的進步，許多溫和型癌症都能很早被診斷出來。患者應該知道，並非所有的癌症都會在有生之年引起病變，威脅生命。”

作為普林斯頓醫學生聯合行動組織（HealthStat）主任、“前列腺癌篩檢與死亡率”課題組負責人，格雷絲的發現給美國乃至國際醫學界帶來了震撼，她的主要觀點被醫學專業雜誌廣泛轉載，路透社、《紐約時報》、《華爾街日報》、《今日美國》等權威新聞媒體也作了大幅報導。

拷問PSA篩檢

美國大規模地採用前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測是在1988年。為了發現前列腺癌，醫療機構多年來一直例行公事般地對中老年男性做PSA篩檢。一旦發現PSA升高，患者就要接受一系列前列腺癌治療，如前列腺切除術、放射治療術等。然而，格雷絲負責的課題組通過比較分析之後發現，“經過十一年的群組資料分析，與康乃狄克地區相比，西雅圖地區對前列腺癌進行了更為嚴格的篩檢和治療，雖然兩個地區的癌症死亡率都有所降低，但是後者降低的程度並不比前者顯著。” 她說。

“如果更嚴格的篩檢和治療沒有導致死亡率的相應降低，那就意味著兩個資料之間沒有正比關係。”格雷絲告訴《華盛頓觀察周刊》，“這說明我們有必要進行更多的試驗來檢測PSA的實效。”

早在在臺北醫學院讀大學時代，格雷絲就表現出善於觀察，長於分析的天賦，各種榮譽和獎勵伴著她一路從臺灣來到美國。1990年，她在耶魯大學醫學院獲得博士，先後在多個醫學研究與教學機構任職，發表了大量論文與研究報告，成為華人圈裡最年輕的醫學科學家之一。近年來，她又榮獲了“亨利•克利斯蒂安優秀研究獎”（Henry Christian Award for excellence in research），榮登“亞洲成功人士名人錄”（Asia’s Who’s Who of Men & Women of Achievement）。圍繞“前列腺癌篩檢與死亡率”這一課題發表的一系列論文，又使她的學術聲譽從美國名揚世界。

根據格雷絲的課題組的統計分析，1988年接受過PSA篩檢的年齡在60歲到84歲之間的美國白人中有29%屬於“過度診斷”，黑人則高達44%。診斷罹患前列腺癌的病人平均年齡為72歲。

如何理解前列腺癌的過度診斷這個概念呢？格雷絲告訴筆者：“通俗地講，一個有生之年內不可能表現出前列腺癌症狀的人，通過PSA篩檢卻被認定為前列腺癌患者，這種篩檢就可以稱之為過度診斷。”

根據這個定義，能不能說PSA檢測方法過於敏感，因此把稍有、甚至沒有前列腺癌症狀的人全認定為癌患者呢？格雷絲解釋說：“PSA檢測方法並非過於敏感，它的問題在於不善於區分溫和型（Indolent）和猛烈型（Aggressive）癌症。由於無法確定哪些癌變會發展成危及生命的猛烈型癌症，大多數被診斷出PSA呈陽性的人都接受了治療。過度診斷和過度治療的問題就是這樣產生的。

不過，“目前研究人員尚未發現優於PSA的篩檢方法。研究一種可以取代PSA的方法，會很有學術和應用價值，”格雷絲說。

要命的不總是癌症

得了癌症，並不一定死於癌症，這是前列腺癌不同於其他癌症的地方，也是研究者必須考慮的要素。這其中的主要原因是，前列腺癌是一種常見於高齡男性的癌變，加之擴散緩慢，在患者的有生之年內往往不會發展成危及生命的病變。美國老年男性死於前列腺癌的危險性（3% – 4%）遠低於被診斷出前列腺癌的危險性（16.7%），這表明許多被檢出的前列腺癌可能並不具有臨床意義。對這些癌患者進行手術和放射等常規治療當然無法達到正面的預期效果。

“過度診斷當然給‘患者’帶來了很多負面影響。比如，被診斷為癌患者，這是一般人心理上很難承受的，勢必影響到他們的身心健康；而過度治療給‘患者’造成的負面影響更大。”格雷絲說，“被診斷為前列腺癌的患者要接受活體組織切片檢查、手術和放射治療，還要冒著引起各種副作用的危險，如不育、失禁和陽痿等，冒這些風險往往卻得不到應有的好處。”

當人們知道某個老人可能有前列腺癌，卻因為前列腺癌可能不會致命而不去診斷治療，這是不是有點不道德呢？“我的一篇論文中曾經提及有人對類似的問題提出過道德質疑。但是，我們沒有任何道德理由去相信一種並不切實的診斷，把癌患者的精神壓力和過度治療的風險壓給一個有生之年並不會遭受前列腺癌困擾的老人。”格雷絲說。

她認為：“在能夠區分溫和型癌症和猛烈型癌症的技術尚未產生之前，考慮到人們不同的健康理念和需求，就可以把是否進行PSA檢查和治療交給患者選擇。醫生應該讓患者知道檢測結果呈陽性意味著什麼，讓他們瞭解過度診斷和過度治療的風險。”

發現不具類推意義

類推是理論衍化和研究成果擴展的重要方法，前列腺癌的這些發現是否能延伸到其它類型的癌症治療中，格雷絲作了這樣的回答：“這一點也正是我要強調的。前列腺癌有著不同與其它癌症的特點，所以我們的發現不能以類推的方法應用到其它癌症上。實踐證明，對於結腸癌、宮頸癌等所作的篩檢是行之有效的，挽救了不少人的生命。”

“之所以不能夠類推，是因為前列腺癌具有以下三個特性。首先，前列腺癌出現在老年，診斷出前列腺癌的平均年齡是72歲，而乳腺癌是62歲。72歲高齡的人很可能死於其它病因而不是前列腺癌。既然許多患者不會死于前列腺癌，卻要為這個病接受不必要的治療，過度診斷的問題就顯得特別重要。其次，大多數前列腺癌發展緩慢，從局部的癌變到表現出症狀要經過10多年的時間。最後，從篩檢發現到病人因症狀而去就診的時間間隔醫學上稱作先導時間（lead time）。前列腺癌篩檢使先導時間的起點大為提前。PSA檢測顯示的先導時間通常是6-12年，如果一個人只有不到10年的預期壽命，這期間做手術、接受放射治療都很難給患者帶來什麼益處。”

“假設美國75歲的人有10年的預期壽命，80歲的人有8年的預期壽命，大多數被PSA檢測診斷為前列腺癌的75歲以上的患者將會死於其它病因，因為他們的預期壽命遠比前列腺癌發展的時間要短，在他們的有生之年，恐怕連表現出明顯症狀的可能性都沒有。”

中國人因禍得福？

據中華醫學會的統計表明，中國50歲以上的男性近半者出現排尿異常等前列腺疾病症狀，60歲以上男性發病率60%，70歲以上男性高達70%，80歲以上男性則100%都有症狀。如果中國依照美國現行的標準和方法進行前列腺癌篩檢的話，患者的比例要遠遠高於美國。由於中國的人均壽命為72歲，其中男性平均壽命僅為69.6歲，這些數字又低於美國（平均壽命為77.6歲，男性平均壽命74.8歲），過度診斷和過度治療的情況勢必要比美國更嚴重。

由於生活條件和醫療條件限制，中國尚未對老年男性進行普遍的篩檢診治。從這個意義上講，能不能說中國人是因禍得福了呢？

“也許可以這樣說吧。”格雷絲分析說，“根據你提供的數位看，中國老年男性的前列腺異常症狀發病早，而平均壽命又短，如果採用 PSA 篩檢，可能會導致更多的過度診斷和過度治療。過度治療會引起各種病變，降低生活品質，所以，如果預期壽命低於十年，一般不建議使用。”